2025年，新田县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，深入学习贯彻习近平法治思想和党的二十大精神，严格落实《法治湖南建设规划（2021—2025年）》及省市县任务要求，坚持将法治建设贯穿医保工作全过程、各环节，以法治赋能医保改革、守护基金安全、优化便民服务，推动法治政府建设各项任务落地见效，为全县医保事业高质量发展提供坚实法治保障。现将全年工作情况报告如下：

一、2025年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）压实法治责任，健全工作推进体系。一是强化组织领导。成立由局主要负责人任组长的法治建设工作领导专班，完善“一把手负总责，分管领导具体抓，业务机构为主体，法治机构统筹协调”的工作机制，将法治建设纳入年度工作计划、绩效考核和预算安排，与医保业务同谋划、同部署、同推进，全年主持召开党组会专题研究法治建设工作4次，解决执法规范、制度完善等重点问题6项。二是完善制度保障。牵头修订《新田县医疗保障基金监督管理工作规程》等4项机制和7项专项整治方案，梳理行政执法事项清单11项、涉企检查事项清单2项，健全重大行政决策合法性审查、法律顾问等制度，全年对12项重大决策进行合法合规审查，确保决策于法有据。三是落实普法责任。制定并公示年度普法任务清单、责任清单等 “四张清单”，明确责任股室和责任人，推动“谁执法谁普法”责任制落地。结合基金监管宣传月、民法典宣传月、宪法日宣传周等活动，开展集中普法宣传14场次，在定点医药机构设立宣传点31个，通过电子屏滚动播放打击欺诈骗保内容120余条，发放宣传手册5万份，在县政府官网公开典型案例13件，推动“谁执法谁普法”责任制落地见效，营造全社会懂法守法的良好氛围。

（二）深化学法用法，筑牢法治思想根基。坚持以上率下推动全员学法，严格落实党组“第一议题”制度，组织党组理论学习中心组专题学习习近平法治思想及《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规12次，开展全局集中学法4次、周例会嵌入式学法32次、法治教育专题微课8次。强化执法人员能力建设，严格落实执法人员资格审核和持证上岗制度，全局32人持有执法证，占全局人数的65%，组织执法人员培训5次，参与培训70余人次，全面提升执法队伍法治素养和专业能力。

（三）规范执法行为，提升监管执法效能。一是严格落实行政执法“三项制度”。全面推进行政执法公示，公开执法人员信息、处罚案件等内容；落实执法全过程记录，为一线执法队伍配备执法记录仪等装备，实现录音录像全覆盖；强化重大执法决定法制审核，全年10件行政处罚案件均按程序完成法制审核，确保案件办理事实清楚、证据确凿、程序合法。二是创新监管执法模式。落实药品溯源“无码不付”机制，7月1日起实现医保结算药品全程可追溯；对违规医务人员实行“驾照式记分”管理，2025年3月实施以来，已对16名违规医生实施梯度记分，最高单次扣4分，精准强化执法震慑。三是重拳打击欺诈骗保。深入开展专项整治行动和打击欺诈骗保“百日行动”，实行周调度、月会商机制，全年组织专项检查7次，查处医疗机构202家次，追回医保基金126.32万元，行政处罚106.22万元，移送相关部门案件38起，立案查处数、处罚金额占比均居全市前列。同时优化法治化营商环境，落实“进一次门、查多项事”要求，全年涉企检查49家次，扫码率100%，坚持轻微“首违不罚”原则，彰显执法温度。

（四）深化“放管服”改革，依法履行政府职能。一是优化政务服务。落实行政审批服务事项目录化、编码化管理，38项医保经办事项全部入驻县政务大厅，28项服务下沉至乡镇（街道）、村（社区）办理，基层办件率达98.1%。推行“互联网+政务服务”，实现特门、双通道审批网络申报，办事环节从5个压缩至2步，异地就医跨省、跨市住院直接结算率分别达92.98%、99.5%，实现“数据多跑路、群众少跑腿”，有效解决了参保群众异地就医“垫资跑腿”的问题，切实提升参保群众获得感、幸福感。二是强化基金保障。我局坚持服务当先，常态化与医疗机构开展医保基金对账座谈会，听取医疗机构意见建议，确保预付基金合理、及时支付到位。全年召开基金预拨对账会议4次，截至12月，拨付定点医疗机构医保基金预拨款8227万元，代付医疗机构集采资金3156.18万元，合计11383.18万元，有效缓解了医疗机构压力，为助力全县医疗质量提升提供了坚实保障。三是落实惠民政策。2025年药品耗材集中带量采购总金额5026万元，平均价格降幅超51%，预计减轻群众负担5231万元，有力减轻参保群众看病就医负担。持续优化“免费送药健康快车”服务，全年累计为特门、双通道、两病患者送药11175人次，配送药品价值245.7万元，基金支出172万元，预计节约群众食宿费、误工费、路费30多万元，切实以法治赋能便民惠民。

（五）健全联动机制，强化执法协调监督。一是强化法治保障 畅通监督渠道。全年指导解决重大意外伤害报销、执法难点等问题30余件，充分发挥事前咨询、事中审查、事后监督作用。同时畅通群众投诉举报渠道，通过公示举报电话、举办途径、举报奖励机制等方式，鼓励群众参与基金使用监督，形成全民守护基金安全良好风气。今年收到个人医保被盗刷电话举报4起，经我局全面调查，系家庭账户设置导致。二是健全部门联动机制。建立健全医保、卫健、公安、市场监管等多部门联动机制，实现数据共享、线索互移、联查联办，今年4月，发现某药房扫描的药品溯源码，已在天津扫描过，我局及时与市监局沟通对接，同时提请天津市、吉林省市监部门协助，目前吉林省已对该案进行立案查处；10月份我局根据上级下发的药品重复销售线索进行核查，发现湖南德裕大药房新田某分店涉嫌存在为特门患者二次销售“苯磺酸左氨氯”2盒的情况，我局依规做出处理，暂停其医保结算3个月，同时移交市场监督管理局进行处理。

二、2025年度推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）普法宣传精准度和创新性不足。普法宣传多以发放手册、电子屏滚动播放等传统形式为主，结合具体案例的沉浸式、互动式宣传较少，针对性不强。对灵活就业人员、新业态从业者、乡村医生等重点群体的差异化普法缺失，部分群众和基层医务人员对医保法规政策知晓率不高，在推进村卫生室医保定点全覆盖工作中，个别村卫生室医保政策执行不规范问题。

（二）执法队伍专业能力有待提升。医保执法涉及医疗、法律、财务等多领域专业知识，现有执法人员中复合型人才短缺，部分人员在金额核算、跨区域协查等工作环节有待进一步加强。同时，执法培训形式较为单一，多以集中听大课为主，实操性培训不足，缺乏系统性和针对性。

（三）法治与业务融合深度不够。在推进DIP支付改革、医共体基金打包付费等重点工作时，更多关注政策落地进度和业务指标完成情况，对法治风险评估、配套监管细则制定考虑还有待加强，未能及时将法治要求嵌入改革全过程，存在“重业务、轻法治”的倾向，运用法治思维和法治方式推动改革、防范风险的能力有待提升。

（四）政务服务效能仍有提升空间。“互联网+政务服务”推进不均衡，部分群众对线上办理渠道知晓率低、使用率不高，仍依赖线下窗口办理业务，线上服务的便捷优势未能充分发挥。基层医保服务站点功能不够完善，部分村级经办人员业务能力不足，政务服务宣传引导还有待加强。

三、2025年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）强化理论武装，带头依法履职。局主要负责人始终把履行法治建设第一责任人职责作为重要政治任务，坚持以身作则、以上率下，带头落实党组“第一议题”制度，带头学习习近平法治思想和医保领域法律法规，全年组织并参与党组理论学习中心组法治专题学习12次，带动班子成员和全体干部深学笃行。严格执行重大行政决策法定程序，对医保基金预付、执法案件查处等重大事项，亲自牵头研究、审核把关，确保决策合法合规。带头落实党风廉政“三个一”工程，每季度召开党风廉政专题调度会，每月听取党风廉政建设汇报，每周开展作风建设检查，筑牢廉洁执法防线。

（二）统筹推进落实，压实法治责任。牵头制定全局法治建设年度工作计划和任务清单，将法治建设责任分解至各股室、各岗位，定期召开专题会议调度工作进展，及时解决法治建设中的重点难点问题。推动党建与法治工作深度融合，将法治建设纳入干部绩效考核，对执法规范、普法宣传等工作开展专项督导，确保各项任务落地见效。用好法律顾问力量，对重大执法案件、复杂行政争议亲自协调法律顾问参与处置，全年指导解决重大决策和各类执法难点问题20件，全面提升依法决策、依法执法水平。

（三）聚焦重点工作，彰显法治成效。亲自部署打击欺诈骗保“百日行动”和基金监管专项整治，带队开展执法检查，推动建立多部门联动机制，全年查处的案件数、追回基金金额均居全市前列，切实守护好群众“看病钱”“救命钱”。牵头推进“放管服”改革，优化医保经办流程，推动“一站式”结算、异地就医直接结算等便民举措落地，大幅提升群众办事便捷度。带头落实“谁执法谁普法”责任制，组织参与基金监管宣传月等活动，带头解读医保法规政策，推动形成全社会共治共享的基金监管格局。

（四）自觉接受监督，规范权力运行。主动接受人大监督，高效办结人大建议案3件，针对“及时拨付医保资金”“加快意外伤害住院患者医保结算”等建议，牵头完善制度、强化督办，代表满意度达100%。自觉接受司法监督，认真落实行政机关出庭应诉、支持检察机关公益诉讼等要求，依法办理司法建议、检察建议，及时整改存在问题。主动公开行政执法、基金使用等信息，全年在县政府门户网站主动公开政府信息14条，接受社会公众监督，确保权力在阳光下运行。

四、2026年度推进法治政府建设的主要安排

（一）深化法治学习教育，筑牢思想根基。制定2026年度法治建设工作计划，研究学法、普法任务，持续落实党组理论学习中心组学法制度，开展每季度组织1次法治专题培训，邀请法律顾问、业务骨干开展案例教学，重点提升执法人员和基层经办人员的法治能力。创新普法宣传形式，组建“医保法治宣讲队”，开展进企业、进乡村、进社区专项宣讲，提升普法实效性。

（二）健全制度机制，规范执法行为。完善重大行政决策公众参与、专家论证、风险评估等制度，落实行政执法“三项制度”，严格执行行政执法裁量基准，组织内部抽查执法案卷，及时纠正不规范行为。建立执法人员“传帮带”机制，鼓励并争取参与省市执法培训，邀请县司法行政部门专家开展现场执法指导，提升执法队伍实操能力。深化多部门联动机制，健全线索移送、联查联办制度，推动行政执法与刑事司法、纪检监察双向衔接，形成监管合力。

（三）深化法治与业务融合，提升服务质效。推动法治建设与医保改革深度融合，牵头制定DIP支付改革、医共体基金打包付费配套监管细则，健全基金风险预警机制，以法治规范改革流程、防范改革风险。持续深化“放管服”改革，推进医保高频事项“全程网办”“掌上办”，加强基层医保服务站点建设，开展基层经办人员业务培训，提升政务服务效能。落实药品耗材集采政策，规范医药价格秩序，切实减轻群众就医负担。

（四）强化基金监管，筑牢安全防线。深化医保基金监管专项整治，构建以“一核二联三闭环”为架构的智能监管体系，运用大数据、云计算等技术实现精准监管。严厉打击欺诈骗保行为，对违法违规行为保持高压态势，公开典型案例，强化震慑效应。完善定点医药机构信用评价制度，将执法结果与信用评级挂钩，推动形成“守信激励、失信约束”的良好环境。

五、其他需要报告的情况

（一）深化异地就医监管模块应用。持续推进异地就医大数据监管模型应用，加强数据线下验证和优化升级，强化医保基金运行监测分析，重点监测基金使用率、住院率、基层就诊率等指标，针对性防范异地就医基金风险，引导患者理性就医，守护好参保群众“看病钱”“救命钱”。

（二）推进基层药品保障和控费减负。严格落实医疗服务价格动态调整政策，推进挂网药品价格治理，规范医药服务价格秩序。持续加强药品耗材集采落地执行和协议期满接续报量工作，扩大集采覆盖面，进一步降低群众用药成本。优化医疗救助政策，健全防止因病返贫动态监测和精准帮扶机制，确保困难群众应保尽保、应助尽助，筑牢乡村振兴民生底线。

新田县医疗保障局

2025年12月31日